Додаток 1 до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів і до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам

ЗАЯВА

про видачу ліцензії

Заявник ________________________________________________________________

(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)

________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи,
ким і коли виданий)

________________________________________________________________________

(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання фізичної особи)

організаційно-правова форма _______________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків _________________________________________________________

банківські реквізити _______________________________________________________

(поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)

просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності
________________________________________________________________________

(найменування виду господарської діяльності)

з таких робіт та послуг: ____________________________________________________

З ліцензійними умовами провадження вказаного виду господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть дану діяльність на підставі ліцензії:

До заяви додаються документи, зазначені в описі.

"____" ______________ р.

М.П.